Динамика снижения заболеваемости туберкулезом и снижения смертности от туберкулеза внушает оптимизм: если в 2009 году показатель заболеваемости составлял 82,6 на 100 тыс. населения, то в 2012 году — 68,1 на 100 тыс. Смертность в 2006 году составляла 22,6 на 100 тыс. населения, а в 2012 — 12,4 на 100 тыс. В 2018 году планируется, что этот печальный показатель будет не выше 11,8 на 100 тыс. населения. Еще из хороших новостей — ежегодно на полпроцента уменьшается число рецидивов болезни.



Лечить туберкулез вслепую нельзя

Северо-Западный регион в общероссийских масштабах смотрится благополучно, а в Петербурге заболеваемость вдвое ниже среднероссийской — 35–38 случаев на 100 тыс. населения. Значительных успехов достиг в недавнем прошлом один из худших в Росси по заболеваемости туберкулезом — Калининград: вдвое сократилась заболеваемость населения в целом и втрое — заболеваемость детей.

Но рано говорить о том, что туберкулез отступает, потому что врачей тревожит рост числа больных с лекарственноустойчивой формой туберкулеза. Главный врач Городского противотуберкулезного диспансера Владимир Жемков сообщает: в 2012 году в Петербурге было впервые выявлено 1503 случая туберкулеза, примерно у четверти пациентов форма болезни — лекарственноустойчивая. Это значит, что лечить их придется дольше: не 8–9 месяцев, как при обычном туберкулезе, а 18–22 месяца. И вероятность излечения — то есть прекращения активного бацилловыделения — ниже. При обычном туберкулезе это 86%, а при лекарственноустойчивом — 35%. Один год лечения такой формы туберкулеза у одного человека обходится бюджету в среднем в 1 млн руб. Петр Яблонский говорит еще жестче: «Россия остается одним из мировых центров лекарственноустойчивого туберкулеза». Этому есть объяснение: мы пожинаем плоды 90-х, когда не хватало лекарств и появились, по словам Яблонского, «волюнтаристские режимы химиотерапии»: врачи прописывали пациентам комбинации препаратов без строгой лабораторной диагностики. А это ни в коем случае делать нельзя, ведь микроб «привыкал» к лекарствам, и потом подобрать лечение становилось труднее, не оставалось резервных препаратов, которые бы помогали пациентам с лекарственной устойчивостью. «Лечить туберкулез вслепую сегодня нельзя, этого не делают даже в самых экономически неразвитых странах, — утверждает Яблонский. — Но нам надо преодолеть инерцию наших фтизиатров, которые до сих пор недооценивают роль этиологической диагностики. Необходимы тесты на лекарственную устойчивость». Уже существует способ молекулярно-генетической диагностики, способный «получить паспорт микроба» за 72 часа, а ведь традиционный «посев на плотные среды» позволяет получить эту информацию не раньше, чем через три месяца, больного же все это время будут лечить фактически напрасно, да еще неизвестно, какими осложнениями это может быть чревато.

Еще об одном аспекте проблемы туберкулеза врачи говорят с тревогой: выросли показатели распространения туберкулеза среди ВИЧ-положительных людей. Заведующая отделением медицинской статистики Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, врач-эпидемиолог Ольга Пантелеева сообщает, что в Петербурге 2063 человека, включая граждан, находящихся в местах заключения, страдают туберкулезом и при этом ВИЧ-инфицированы. За 2012 год таких людей было впервые выявлено 774, а умерло от туберкулеза 296 ВИЧ-положительных петербуржцев. Ежегодно в городе умирают около 1000 ВИЧ-положительных людей, у 30% из них причиной смерти становится туберкулез. «ВИЧ-положительные люди в 25–30 раз чаще заболевают туберкулезом, — сообщила Ольга Пантелеева, — и у них заболевание часто переходит в хроническую форму».



Чтобы лечебницы не стали «заразницами»

«Наши лечебницы нередко превращаются в “заразницы”, — говорит Яблонский, — у нас избыточен коечный фонд и при снижении показателей заболеваемости туберкулезом на эти койки у нас укладывают больных, которые требуют дифференциальной диагностики». В Петербурге, к примеру, на 1500 впервые выявленных больных туберкулезом коечный фонд составляет 1800 коек, да еще 13 противотуберкулезных диспансеров. При этом Яблонский привел пример, когда один больной заразил медсестру и соседа по палате, который был тоже болен, но другой формой туберкулеза. Чтобы избежать подобных случаев, необходимо оптимизировать структуру медучреждений: разделить потоки пациентов, чтобы первичный больной ни в коем случае не встречался в одной больничной палате с пациентом с хронической формой заболевания.

«Туберкулез выявляется лишь в 0,6% у прошедших флюорографию, а рак — в 2–4%, любые неспецифические изменения в легких — от 18 до 22%, — рассказал Петр Яблонский. — Туберкулез — далеко не первый по смертности и социальной значимости, сердечно-сосудистые заболевания и онкология уносят больше жизней. Но именно туберкулез остается первым по степени социальной опасности, ведь за год один бацилловыделитель способен заразить от 6 до 20 человек, и, увы, — по степени “социальной стыдности” — стигматизации людей с туберкулезом».

Хирургическое лечение при туберкулезе нередко считают «чисто русским способом», но, тем не менее, сейчас группа специалистов разных стран под руководством Яблонского готовит рекомендации для европейского профессионального сообщества торакальных хирургов по оперативным вмешательствам при туберкулезе. «Для ряда больных просто нет другого выхода, — отмечает Петр Яблонский. — Это пациенты с острыми прогрессирующими формами туберкулеза, с хроническими формами, когда невозможно закрыть полость распада, когда сочетается туберкулез и другие заболевания, к примеру, рак, когда пациент является хроническим бациллоносителем и так далее».

Яблонский считает мифом то, что именно тюрьма становится местом, где в основном заражаются туберкулезом: в 87% случаев люди попадают в места лишения свободы уже с инфекцией, просто в заключении вероятность того, что инфицированность перерастет в болезнь гораздо выше. Правда, УФСИН собирается переходить с отрядной формы содержания заключенных на камерную, и это позволит уменьшить вероятность заражения.

Давно уже обсуждают – сажать или не сажать тех, кто не хочет добровольно лечиться от туберкулеза. В Ленинградской области, к примеру, в год проходит от 80 до 120 судов, когда врачи выступают в качестве истцов, а нерадивые пациенты — ответчиков. Известен случай, когда один такой гражданин, не желающий лечиться, заразил 8 (!) детей в коммунальной квартире. И ничего ему за это не было. Судебные приставы доставляют в тубдиспансеры уклоняющихся, но граждане, «отметившись», покидают лечебное учреждение. Яблонский считает, что надо добиться, чтобы таких граждан лишали свободы за неисполнение решений судов, предписывающих им лечиться от туберкулеза.